委托單位名稱：

　　住所地：

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名： 職務(wù)：

　　受委托人姓名： 性別： 年齡：

　　工作單位： 職務(wù)：

　　住址： 電話：

　　現(xiàn)委托 在我單位與 交通事故一案中，作為我方參訴訟的委

　　托代理人，委托權(quán)限如下：

　　委托單位：(公章)

　　法定代表人：

　　年 月 日