作者：趙鴻聲 靖光武 黃吉利 *張建軍
【摘要】目的 觀察應用改良穿針外固定架治療高齡股骨粗隆問骨折的療效。方法 采用AO單邊骨外固定器，上組針用4mm斯氏針三根，向股骨頸及股骨頭方向穿入；在股骨大粗隆處、股骨大粗隆下方2cm、3cm處確定好進針點，兩針用帶130度的正常頸干角及15度前傾角平行交叉穿入，最下面的針要緊貼股骨距穿人，另一針在股骨大粗隆處平行穿入達股骨柱處尖達股骨頭軟骨面下0.5-lcm；股骨中上段外側用直徑5mm帶羅紋骨針兩根穿入股骨，連接外固定架。結果 骨折斷端穩(wěn)定，無骨園針松動，無穿出股骨頭及髖內翻畸形；68例骨折均愈合。按Harris標準評定關節(jié)功能為:優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％）。結論 該方法固定可靠，能早期下地扶拐行走，手術時間短，術中出血量少，不需再次手術取內固定，適用于高風險的老年體弱者，值得臨床進一步推廣應用。
【關鍵詞】外固定架 改良穿針 股骨粗隆間骨折 高齡
股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折，以老年人多見，大多數(shù)病人體弱多病，不能耐受大手術，保守治療又不宜長期臥床，限制活動，并且容易出現(xiàn)髖內翻畸形；手術內固定創(chuàng)傷大，病人耐受能力差，風險大。2001.6-2011.4我們應用微創(chuàng)手術改良穿針外固定架治療70以上老年人股骨粗隆間骨折68例，療效滿意。報告如下：
1 臨床資料
本組68例中，男性40例，女性28例；年齡70～91歲，平均為(77.2±6.3)歲。右側36例，左側30例，雙側1例。致傷原因：滑倒摔傷48例，騎摩托車撞傷9例，高處墜傷6例，車禍傷5例。骨折類型：Evans Jensen分型。[1]I型2例、Ⅱ型28例、Ⅲ型24例、Ⅳ型11例、V型2例。其中合并冠心病37例，高血壓26例，糖尿病18例，老年慢性支氣管炎21例。
2 治療方法
一般選用硬膜外或腰麻醉，高齡患者可行局麻，麻醉后取仰臥位，使患肢外展30°中立位，牽引患肢恢復患肢長度及正常頸干角，C臂x光機透視，復位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾；上組針在股骨大粗隆處、股骨大粗隆下方2cm、3cm處確定好進針點，用尖刀切開皮膚、筋膜，透視下復位，用4mm斯氏針三根，兩針用角度為130度的正常頸干角及15度前傾角平行交叉穿入，最下面的針要緊貼股骨距穿人；另股骨大粗隆處用一針平行穿入達股骨柱處尖達股骨頭軟骨面下約0.5-lcm；C臂X光機下行正位、蛙式位透視，證實三根針均在股骨頸內位置良好；下組針在股骨干上中1／3交界處外側用尖刀皮下潛行劃開髂脛束，鈍性順肌纖維方向將股外側肌順行分離，用直徑4.5mm鉆頭和股骨干垂直鉆人兩孔，置人直徑5mm帶羅紋骨針兩根；把穿好的骨園針及骨針用AO單臂外固定架連接固定，并適當縱向加壓，剪除多余針尾。屈伸髖及膝關節(jié)，活動自如后，無菌敷料包扎。
手術時間為20-55分鐘。術后應用抗生素、抗凝藥物，繼續(xù)治療，術后應用抗生素、抗凝藥物，繼續(xù)治療，術后第1天開始股四頭肌等長收縮鍛煉，第3天坐起并開始下肢被動功能鍛煉，第5天練習坐在床邊，一周后下地患肢不負重站立，兩周后用步行器患肢不負重行走，術后1～3個月根據(jù)x線片骨折愈合情況逐步增加患肢負重程度，嚴重骨質疏松者適當推遲負重時間；并保持針道干燥、清潔，每天用碘伏消毒針孔1次，拍x線片見骨性愈合即拆除支架，固定時間11-14周，平均（12.1±2.3）周。
3 治療效果
隨訪3-12月后，平均6.2月;全部68例患者x線片見骨折均骨性愈合，本組均達到解剖復位或接近解剖復位，術中無一例發(fā)生死亡意外。手術平均用時(35.0±14.7)min，術中出血量(14.5±7.3)mL，術后下床活動時間為1-3周，平均16天，拍x線片見骨性愈合即拆除支架，固定時間11-15周，平均13周。本組出現(xiàn)針孔感染3例，無深部感染及骨髓炎發(fā)生，均經應用抗生素及局部處理痊愈。未出現(xiàn)骨園針下滑、穿出股骨頭、固定松動、髖內翻畸形、血管神經損傷、骨不連或延遲愈合及肌肉萎縮等并發(fā)癥。按Harris標準。[2]評定關節(jié)功能，分為優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％）。
4 討論
4.1改良穿針單臂外固定架術治療股骨粗隆間骨折固定可靠。合潤基 等認為外固定治療股骨粗隆間骨折效果良好，其固定后能達到正常股骨強度60％以上，它比Ender針高20％， 比鵝頭釘高36％。[3]股骨粗隆間骨折治療關鍵是復位后可靠的固定。由于老人骨質疏松加不穩(wěn)定性粗隆間骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），園針下滑偶有發(fā)生，王世俊等認為固定針松動或針道感染是外固定術后的常見并發(fā)癥，而且兩者互為因果，最后往往同時存在。[4]：針對此我們改進了穿針方法，在大粗隆處近水平增加一4mm斯氏針穿針達股骨距、股骨頭;使上組三針間帶有近70度數(shù)的夾角交叉穿入，上組斯氏針與外固定架連接成了兩個三角形的穩(wěn)定結構，使上組鋼針相互約束，既不易從骨骼中松動脫出，又難在骨骼中繼續(xù)深入，從而克服了存在于一般閉式穿針技術中鋼針容易松動的缺陷。[5]上組針與下組骨針及外固定架連接于股骨張力帶側，通過縱向加壓，能有效地減少骨折端彎曲力距造成的內翻剪力，保證了骨折端的緊密嵌插和縱向擠壓，穩(wěn)定性強。另外股骨距處骨質相對最好，對固定針把持力好，因而固定可靠。
4.2改良穿針單臂外固定架術治療股骨粗隆間骨折適用于高風險的老年體弱者.李建明、王德偉等認為外固定架治療具備以下優(yōu)點(1)時間短、風險小、破壞少，符合微創(chuàng)理念；(2)并發(fā)癥少，提高了患者的生活質量；(3)醫(yī)療費用少，術后縮短了抗生素的應用時間及住院時間；（4)臨床效果好。本組選擇70以上高風險的老年體弱者,多伴有各種較嚴重的內科系統(tǒng)疾病,保守治療易發(fā)生心、腦、肺疾患及褥瘡等并發(fā)癥；手術內固定治療創(chuàng)傷大，手術時間長，失血多，病人耐受性差，術后并發(fā)癥較多。我們用微創(chuàng)手術改良穿針單臂外固定架術治療全部68例患者x線片見骨折均骨性愈合.隨訪3-12月后（平均6.2月），按Harris 標準評定關節(jié)功能，分為優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％），手術平均用時(35.0±14.7)min，術中出血量(14.5±7.3)mL，療效滿意。改良穿針單臂外固定架術治療股骨粗隆間骨折固定可靠，病人能早期功能鍛煉,并發(fā)癥明顯減少，本組僅針道感染3例，均經應用抗生素及局部處理痊愈，也使病人能早期下床活動，促進骨折愈合，關節(jié)功能恢復良好，便于護理，避免了長期臥床的嚴重并發(fā)癥。
參 考 文 獻
[1]Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis. Acta Orthop Scand. 1975 Nov;46(5):795-803.
[2]Harris WH. Trattmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfraqcture：Tratment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Br),1969,51A：737－755.
[3]合潤基，王以進．股骨轉子間骨折壓縮外固定支架的生物力學研究與應用．中華骨雜志，1994，14(10)：586- 588.